为有效预防、及时控制和消除医院感染暴发事件及其危害，指导和规范医院感染暴发事件的应急处理工作，做到早发现、早报告、早处置，最大程度的减少医院感染暴发事件对病人健康造成的危害，保障病人和医务人员身心安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南》及卫计委相关规定要求，结合我院的实际情况，特制定本应急预案。

一、 应急组织

由院领导、院感办、医务科、护理部、门诊、检验科、设备保障科、药剂科、后勤保卫科等有关部门主要负责人组成应急组织。

二 、预案的启动

1.临床科室科主任为医院感染暴发报告第一责任人（院内报告）。

2.临床科室短时间内（一周）发现3例及3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源和感染途径的感染病例；或者发现3例以上同种同源感染病例；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染等。主管医生立即报告科主任，科主任调查后在6小时内上报医院感染管理办公室负责人（节假日或夜班报告总值班）。

3.检验科在短时间内，在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体、科主任应在6小时内电话或当面报告医院感染管理办公室负责人（节假日或夜班报告总值班）。

4.在接到临床科室或检验科报告后，医院感染管理办公室负责人应在2小时内报告分管院长，分管院长立即向本院感染暴发应急领导小组报告，领导小组组长应在2小时内组织相关职能部门和专家组成员对暴发事件进行综合评估，研究确定是否启动本预案。当领导小组成员出现不同意见时，由院长决定本预案是否正式启动。

5.在本预案启动后，各职能部门应严格履行各自职责。

6.经调查证实后的以下情况，主管院长应在12小时内向青阳县卫计委报告，并同时向青阳县疾病预防控制中心报告，请求协助调查处理。

（1）5例以上疑似医院感染暴发；

（2）3例以上医院感染暴发。

7.经调查证实后的以下情况，主管院长应在2小时内向青阳县卫计委报告，并同时向青阳县疾病预防控制中心报告，请求协助调查处理。

（1）10例以上的医院感染暴发；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

三、发生医院感染暴发时处理程序

（一）临床科室立即向管理部门医院感染管理办公室报告，医院感染管理办公室管理人员应立即向医院感染暴发领导小组汇报，确定后启动应急预案。

（二）科室监控小组负责人应在医院感染管理办公室的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

（三）医院组织医院感染暴发专家小组进行现场指导，制定方案，杜绝扩散。

（四）执行医院感染暴发紧急处理措施。

四、临床科室与部门职责

（一）领导小组及专家小组职责：

1.负责医院感染暴发事件应急处理的管理、指挥和协调；

2.组织召开医院感染暴发紧急处理会议，制定控制措施，最大限度降低对患者造成的伤害；

3.决定是否暂停收治新患者、暂停手术或诊疗项目等。

（二）应急办公室职责：负责及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作；及时准确地传达领导小组的决定和督办；做好有关记录；及时完成暴发事件的调查报告；负责上下级和院内的联络及协调工作。

（三）全院各科室：发现疑似医院感染暴发和医院感染暴发时，应立即上报医院感染管理办公室。负责并协助对感染病例发生地点、事件、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调查、收集、整理报告。

（四）医院感染管理办公室：监督落实消毒隔离措施及防护用品的储备，做好疫情控制和调查评估等相关工作，按要求逐级上报；负责根据传染病报告有关规定和暴发事件信息报告有关规定，做好疫情的报告与院内信息交流工作。

（五）医务科：负责组织专家会诊，对临床科室上报的疑似医院感染暴发或暴发病例进行调查核实，明确诊断、积极救治。负责对本预案的启动及终止提出建议。做好医生人力调配，做好患方沟通，预防医患纠纷的发生。

（六）护理部：负责指导护理人员严格执行无菌技术操作，根据暴发事件的性质，落实消毒、隔离措施和防护的实施和护士人力调配，协助调查医院感染发生原因、做好标本采集。

（七）药剂科：负责保障各类药品及消毒剂的应急供应。

（八）设备保障科：负责保障医务人员和患者医疗用品、防护用品的应急供应。

（九）检验科：负责可疑传染源和病原体的病原学检测、环境卫生学检测。

（十）后勤保卫科：根据暴发事件的性质，负责现场安全保卫，负责阻止污染物流失或恶意高危传染病的流动，负责公共环境消毒、医疗废物的处理，确保医务人员的救治工作安全。

（十一）门诊部：负责传染病的报告工作。

五、预防措施

（一）日常监测与防控

1.建立有效的医院感染监测制度，医院感染管理专职人员定期对病区进行医院感染前瞻性调查，发现医院感染病例，落实医院感染防控措施，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；

2.临床科室出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向科室医院感染管理小组组长或监控医生报告，并按要求报告医院感染管理办公室；

3.加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用；

4.加强医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测；

5.加强医务人员手的清洁与个人卫生；

6.做好医院内医院感染病原体污染场所消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步交叉感染和污染。

7.加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、一次性无菌医疗用品的管理、器械设备等；

8.加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理；

9.及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；

10.开展相关医院感染的宣传教育。

（二）预警

医院感染管理办公室根据监测信息，按照暴发事件的发生、发展规律和特点，及时分析其危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警。

（三）科室报告

1.报告人：科室主任为责任报告人，所有医护人员为义务报告人。

2.报告程序：医护人员发现医院感染暴发事件时，应及时向科室主任报告，科室主任分析情况后必须立即电话或直接报告医院感染管理办公室主任，并记录。

3.报告监督：任何部门和个人都有权向医院感染管理办公室及总值班报告暴发事件及其隐患，也有权向医院领导举报不履行或者不按照规定履行突发事件应急处理职责的部门和个人。

六、应急处置及控制措施：

1.证实暴发：对疑似病人及时排除或确诊，确定医院感染暴发的数量、发生时间、影响范围及严重程度。

2.查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

3.查找引起感染的因素：临床科室及时查找原因，协助调查和执行控制措施。对感染患者及周围人群进行详细的流行病学调查。

4.控制感染源：对感染病人积极开展救治工作，必要时对感染病人或易感人群采取隔离措施，甚至暂停接收新病人。

5.切断感染途径：制定和组织落实有效的控制措施，做好现场控制、消毒隔离、医疗废物和排泄物的处理。指导医护人员根据暴发事件的性质做好个人防护措施。

6.确诊或疑似传染病人处理：按规定及时转诊传染病医院。特别重大事件应及时请求疾病预防控制中心参与或请示上级主管部门予以协助处理。

7.分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。

8.效果评价：调查结束后，在应急领导小组的统一领导和指挥下，临床科室与各部门对暴发事件的应急处理进行评估，评估内容主要包括事件概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。医院感染管理科进行资料汇总评价分析、完善防范措施，总结评估书面材料报告医院领导和（或）上级部门。

七、医院感染暴发事件应急终止

（一） 终止条件

1.医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除。

2.最后一例医院感染传染病例发生后，经过最长潜伏期无新的病例出现。

（二）终止程序

由医院感染暴发事件应急处置专家组对医院感染暴发事件进行评估，提出终止应急预案的建议，报请医院感染暴发事件应急处置领导小组批准后宣布，并报上一级卫生行政部门备案。

（三）事件评估

在医院感染暴发事件应急处置领导小组的领导下，组织有关专家，根据现场流行病学调查、医疗救治和其他相关资料做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验；对医院感染暴发事件处置情况进行科学、客观、全面的评估，评估引起医院感染暴发原因、造成的危害、采取的应急处置措施及经验、教训，以及该事件对社会、经济的影响等。

八、预案管理与更新：

根据国家的相关法律法规，暴发事件的形式变化和实施中发现的问题及时进行更新、修订和补充。